Clinica y criterios diagnóstocos


CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS


Los tres síntomas esenciales del TDAH son:
1. El déficit de atención (falta de perseverancia en la atención
o atención dispersa),
2. La hiperactividad (excesivo movimiento) y
3. La impulsividad (dificultad en el control de impulsos).
El déficit de atención guarda una mayor relación con las dificultades
académicas y el logro de metas, mientras que la hiperactividad
e impulsividad están más relacionadas con las relaciones
sociales y los resultados psiquiátricos. Las manifestaciones
clínicas varían en grado e intensidad según la edad del paciente
en el momento del diagnóstico:

-Niños pequeños (1-3 años)
Se pueden apreciar cambios temperamentales, impulsividad
y una adaptación social limitada en la interacción del niño con el
ambiente y los padres. Son niños que no obedecen, no respetan
las normas, molestan y pueden tener alteraciones del sueño, del
lenguaje y del desarrollo motor. A esta edad el diagnóstico es
muy difícil.

-Preescolares (3-6 años)
Se puede observar una inquietud motriz, menor intensidad y
duración en el juego y distintos problemas asociados: déficit en
el desarrollo, dificultad en la coordinación motora, conducta negativista
desafiante, problemas de adaptación social y accidentes,
entre otras.
El diagnóstico sigue siendo difícil ya que la hiperactividad,
impulsividad y déficit de atención pueden ser propios de la
edad; es importante ver si se afecta la socialización, el aprendizaje y la interacción padres-hijos. A esta edad es muy complicado
conocer el rango normal de conducta y no hay instrumentos
fiables y válidos para evaluar el TDAH. Se sugieren
de forma orientativa los síntomas mencionados por expertos
clínicos y deben verse como factores de riesgo más que
como signos diagnósticos.

-Escolares (6-12 años)
A esta edad suele ser cuando se producen más consultas
a profesionales de la salud. Son niños que se distraen con
facilidad, presentan inquietud motora, conducta impulsiva perturbadora,
y con diferentes problemas asociados: trastornos
específicos de aprendizaje (lectura, escritura), repetición de cursos,
rechazo por los compañeros, relaciones familiares alteradas,
baja autoestima y comportamiento agresivo. En la tabla I
se pueden ver los criterios para el diagnostico, así como las
diferencias entre DSM-IV /CIE-10. Como vemos, los criterios
son casi idénticos, pero los términos del CIE-10 aplican algo
más de disfunción.

-Adolescentes (13-20 años)
Hasta el 70% de los niños con TDAH evolucionarán con manifestaciones
clínicas hasta la adolescencia. Con la edad va disminuyendo
la hiperactividad motora y se trasforma en hiperactividad
mental o sensación de impaciencia. Se mantiene el déficit
de atención y la dificultad para planear y organizarse lo que
conlleva mal rendimiento escolar, rechazo de amigos, disminución
de la autoestima y búsqueda de afecto de forma indiscriminada
con la implicación en conductas de riesgo: conducta agresiva,
antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas,
problemas emocionales (depresión, ansiedad), embarazos y accidentes
que constituyen su principal causa de muerte. El diagnóstico,
según criterios DSMIV y CIE 10 (Tabla I).
Criterios diagnósticos o síntomas necesarios
para el diagnóstico

    El DSM-IV requiere que estén presentes al menos 6 de los 9
síntomas tanto para el subtipo con predominio del déficit de atención como para el subtipo hiperactivo-impulsivo. El TDAH de tipocombinado requiere una combinación de ambos tipos de síntomas
de déficit de atención y de hiperactividad impulsividad (6 + 6).
Los criterios de la CIE-10 en comparación con el DSM-IV son
menos estrictos con respecto al número de síntomas necesarios,
pero más estrictos en cuanto a la disfunción/ ubicuidad. Requiere
6/9 síntomas de déficit de atención además de al menos 3/5
síntomas de hiperactividad y 1/4 síntomas de impulsividad. La
impulsividad constituye un síntoma importante en el DSM-IV pero
no tanto en el CIE-10.
Existen una serie de criterios diagnósticos adicionales que
se requieren para poder hablar de trastorno y no sólo de síntomas
transitorios:
Edad de inicio. Algunos síntomas deben haber estado presentes
antes de los 6-7 años.
Duración. Los criterios sintomáticos deben haber persistido
al menos durante los últimos 6 meses - Ubicuidad. Algún grado
de disfunción debida a los síntomas debe haber estado
presente en 2 situaciones o más (escuela, trabajo, casa).
Disfunción. Los síntomas deben ser causa de una disfunción
significativa (social, académica o laboral).
Discrepancia. Los síntomas son excesivos en comparación
con otros niños de la misma edad, desarrollo y nivel de inteligencia.
Exclusión. Los síntomas no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental como ansiedad, depresión o
esquizofrenia, entre otros.

     La evaluación diagnóstica se expondrá a continuación. Se
debe tener presente que no hay una herramienta simple para ello,
el diagnóstico debe basarse en criterios clínicos evaluando el funcionamiento
del niño en varios ambientes y no en la puntuación
obtenida en cuestionarios.

COMORBILIDAD

     Se entiende por comorbilidad los trastornos psiquiátricos y
de aprendizaje que coexisten con el diagnóstico de TDAH. Esto
es la regla más que la excepción. Más del 85% de los pacientes
presentan al menos una comorbilidad añadida al TDAH y aproximadamente
el 60% tienen al menos dos comorbilidades. Lógicamente
coexisten más problemas cuanto más tiempo ha evolucionado
el trastorno sin un tratamiento correcto y es mayor
en el tipo combinado (Tabla II)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

   Evidentemente, no todo niño con problemas de atención o
malos resultados escolares tiene TDAH. Esto es importante cuando
el pediatra de Atención Primaria reciba a niños referidos directamente
de los colegios donde se ha detectado otro caso. Ante
un niño con posible TDAH debe considerarse un diagnóstico diferencial
evolutivo, médico, neurológico, psiquiátrico y social. Evolutivamente,
el TDAH debe distinguirse de una actividad alta e
inatención normal para la edad. Desde el punto de vista médico,
debe diferenciarse de problemas de visión o de audición, epilepsia
(especialmente ausencias), secuelas de traumatismo craneoencefálico,
problemas médicos agudos (infecciones) o crónicos
(anemia, hipotiroidismo), malnutrición o sueño insuficiente debido
a un trastorno del sueño o a un problema en el ambiente. También deben descartarse los trastornos respiratorios del sueño
(TRS) en niños que roncan con frecuencia. Pacientes con el síndrome
de Tourette pueden distraerse por la urgencia premonitoria
anterior al tic, o por intentar inhibir los tics. Algunos fármacos
como fenobarbital, carbamazepina y, posiblemente, teofilina, y
drogas como alcohol o cannabis, reducen la atención. Debe descartarse
un retraso mental, cociente intelectual bajo y trastornos
del aprendizaje (verbal, no verbal, de la lectura, matemáticas o
escritura). Debe hacerse un diagnóstico diferencial psiquiátrico
con trastornos de ansiedad, del humor, generalizados del desarrollo
(espectro autista), y negativista desafiante sin TDAH. Desde
el punto de vista social, las secuelas de abuso o abandono
del niño, una estimulación insuficiente o una sobreestimulación
excesiva y exigencias o expectativas de padres y profesores no
adecuadas para el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir
con la atención (Tabla III).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

     El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica detallada
y observación directa por los padres, profesores y profesionales.
No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba
o test patognomónico, de la enfermedad (Tabla IV).
Para hacer un diagnóstico de TDAH según criterios DSM-IV
se tienen que cumplir 5 criterios diagnósticos: 1. presencia de
6 síntomas de inatención o 6 síntomas de hiperactividad/impulsividad;
2. un criterio de edad, con presencia de algunos síntomas
con deterioro antes de los 7 años; 3. presencia de deterioro
funcional en al menos dos ambientes; 4. evidencia de deterioro
social, académico u ocupacional, y 5. diagnóstico diferencial
con otros problemas médicos y psiquiátricos. Este sistema diagnóstico
se basa en: 1. estimaciones cuantitativas de la severidad
de los síntomas; 2. deterioro funcional según el nivel evolutivo, y
3. un diagnóstico diferencial. A veces es difícil porque los síntomas
pueden cambiar con la edad y no hay en el DSM-IV directrices
claras sobre qué constituye un patrón maladaptativo desproporcionado
para el nivel de desarrollo. Finalmente, el 5º criterio
de diagnóstico diferencial implica un buen conocimiento de
otros trastornos psiquiátricos además del TDAH. Es importante
que el pediatra de atención primaria esté formado y tenga tiempo
para excluir otros trastornos psiquiátricos o de otra etiología.
Si esto no es posible, debe referir al paciente al psiquiatra infantojuvenil
o al neuropediatra, especialmente los pacientes que no
respondan bien al tratamiento, o que presenten otros problemas
asociados.
     En niños con sospecha de TDAH el pediatra debe realizar
una serie de preguntas para despistaje de problemas psiquiátricos.
Generalmente las preguntas se le hacen a los padres, pero
también es conveniente hacérselas al niño individualmente.
Para descartar una depresión debe preguntarse por el humor
o estado de ánimo del niño (puede ser triste, pero con frecuencia
es irritable y se confunde con oposicionismo o rebeldía).Hay que
preguntar sobre sus intereses, y si han disminuido, si hay apatía
(si el niño juega menos, si está más aislado, no le apetece salir o
jugar...), sobre aspectos físicos como sueño, apetito, energía,
enlentecimiento o agitación psicomotriz, sobre aspectos cognitivos
como concentración e indecisión, ideas de culpa, de inutilidad
(soy tonto, nadie me quiere, no sirvo para nada...), y sobre
ideas de muerte. Las ideas de muerte o de suicidio aparecen lentamente,
en un continuum con la normalidad (mejor si no hubiera
nacido, soy un estorbo, mejor estarían sin mí, si me pasase algo
sería un alivio para mis padres, me gustaría desaparecer, mejor
estaría muerto, me quiero morir, me quiero tirar por la ventana,
voy a ver si me tiro por la ventana...). Respecto a problemas de
ansiedad, debe preguntarse sobre cómo se adaptó el niño al colegio, si lloraba mucho al separarse de los padres, si pueden los
padres salir y dejar al niño en casa con alguien que no sea un familiar,
si tiene mucho miedo (un miedo excesivo que le paraliza) a
alguna cosa concreta (los perros, las tormentas, los ascensores...)
y si evita estos estímulos. También si hace algo de forma compulsiva
(lavarse las manos, ordenar las cosas...). Es importante realizar
una historia de problemas psiquiátricos anteriores, y también
preguntar sobre antecedentes familiares de problemas psiquiátricos
que nos puede orientar (depresión, ansiedad, TDAH, tics...).
Es fundamental preguntar sobre consumo de alcohol y tóxicos,
principalmente cannabis y, si hay dudas, hacer una analítica de
tóxicos en orina. Esto es imprescindible en adolescentes, y muy
necesario en mayores de 11 años que tengan problemas de oposicionalidad
ante las normas, que fumen tabaco o que tengan
otros signos de riesgo de abuso de sustancias como tatuajes o
piercings (cuantos más tatutajes, más piercings y más agresivos
sean éstos, más probabilidad de que haya un trastorno psiquiátrico
o de abuso de sustancias asociado). Recordad la necesidad
de pedir el consentimiento del adolescente antes de realizar el
análisis de drogas. Además, debemos conocer el desarrollo psicosocial
del niño y de su adaptación escolar, relaciones sociales...
    Debe explorarse si ha habido alucinaciones o delirios y, demás
aspectos de la exploración del estado mental. No se trata de que
el pediatra se haga un experto en psiquiatría infantil, porque el
pediatra ve y trata otros muchos problemas, sino de que tenga
unos conocimientos básicos como los tiene de cualquier otra
especialidad médica-quirúrgica, para poder sospechar un problema,
iniciar un tratamiento si es necesario y posible, o decidir que
tiene que referir al niño a otro especialista.
Debe evaluarse al niño en su conjunto, incluyendo factores
médicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares, ambientales,
escolares, y sociales, así como conocer bien el desarrollo evolutivo
del niño desde la concepción hasta la actualidad (factores
pre y perinatales, etc.).
Es importante obtener información de varias fuentes, de los
padres, del niño, de nuestra exploración del niño, de los profesores,
de otros profesionales que hayan evaluado anteriormente
al niño.
    Además, es imprescindible obtener registros de síntomas
mediante cuestionarios para evaluar la gravedad o intensidad de
los síntomas y su presencia en varios ambientes. Cuestionarios
como el “Cuestionario de Evaluación del TDAH” de DuPaul (1998)
(Anexo 3) son muy útiles para obtener de forma rápida los síntomas
que están presentes, tanto desde el punto de vista de los
padres como de los profesores. Para corregir este cuestionario
se asigna un valor de 0 si han marcado “nunca o rara vez”, 1 para
“algunas veces”, 2 para “con frecuencia”, y 3 para “con mucha
frecuencia”, se suman todos. Hay baremos publicados según
la edad y el sexo pero, en general, se considera significativo si
se igualan o superan valores de 27-29 en niños hasta 13 años o
23 en niños mayores de 14 años. En niñas se consideran significativas
puntuaciones de 22 hasta los 7 años, y 19 a partir de
los 8 años. Para la subescala de inatención (suma de las 9 primeras
preguntas), se consideran significativas puntuaciones iguales
o mayores a 14 en niños e iguales o mayores a 11 en niñas,
y similar para la subescala de hiperactividad/impulsividad (suma
de preguntas 10 a 18). Es importante saber que este cuestionario
no se puede usar para hacer el diagnóstico, ni es recomendable
usarlo de forma indiscriminada en screenings en colegios,
porque aumenta mucho los falsos positivos (baja especificidad)
si se usa en ambientes no clínicos. Este cuestionario puede también
estar elevado en niños con ansiedad, depresión, psicosis,
enfermedades médicas, etc. Nos debe alarmar y hacer dudar del
diagnóstico si hay grandes discrepancias entre informadores,
aunque el niño con TDAH puede variar mucho su presentación
según el ambiente.
Otros cuestionarios útiles son:
1. El EDAH de Farré y Narbona que comercializa TEA. En nuestra
experiencia clínica, este cuestionario tiene la desventaja
TABLA IV. Diagnóstico del TDAH. Evaluaciones ordenadas según
necesidad
1. Imprescindible
– Entrevista con los padres
– Entrevista y evaluación del niño
– Información de los profesores, entrenador, tutora…(ambiente
escolar)
– Uso de criterios DSM-IV o CIE-10
– Cuestionarios de TDAH
– Evaluación del Cociente Intelectual (C.I.)
– Descartar problemas médicos (pruebas de visión y audición, etc.)
2. Muy recomendable
– Tests de atención
– Diferencia entre C.I. verbal y manipulativo
3. Recomendable
– Evaluación pedagógica y pruebas de aprendizaje
– Analítica general
4. Necesarias si se sospecha otro problema
– Electroencefalograma (EEG)
– Resonancia Magnética Cerebral
– Análisis genético
5. Innecesario (y por lo tanto contraindicado)
– Lateralidad cruzada
– Pruebas de alergias alimentarias
– Pruebas de reeducación auditiva

de penalizar mucho las preguntas de problemas de conducta.
Tiene 5 preguntas de hiperactividad, 5 de inatención y 10
de trastorno de conducta, siendo el punto de corte de 10
para los dos primeros dominios, y sólo de 11 para problemas
de conducta. Por ello es fácil que a un niño se le clasifique
como “trastorno de conducta” en vez de TDAH. Otra desventaja
es que hay que comprarla. Tiene la ventaja de que
está validada en España, y de ser sencilla y rápida de usar.

2. El SDQ, cuestionario de capacidades y dificultades. Es también
sencillo y rápido de completar, aunque es un poco lento
de corregir. Tiene cinco subescalas: síntomas emocionales,
problemas de conducta, hiperactividad, problemas con
compañeros y escala prosocial. Hay muchos estudios sobre
esta escala, y se ha usado en muchas culturas. Está disponible
gratuitamente en PDF en www.sdqinfo.com donde se
explica cómo corregirlo y se ofrecen versiones en español y
también en catalán, gallego y vasco.
3. Pueden ser también necesarios cuestionarios de ansiedad,
depresión, autismo, entre otros.

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